Maxikaz
Pola oznaczone * są wymagane
Numer rejestracyjny pojazdu
Marka pojazdu
Model
Pojemność
Rok produkcji
Ładowność (dotyczy pojazdów ciężarowych)
Przebieg
Wartość
Imię i nazwisko
PESEL
Adres
Wykonywany zawód
Data ur. najmłodszego dziecka
Data uzyskania prawa jazdy
Numer telefonu
Twój email
Informujemy, że administratorem danych osobowych jest Grażyna Helena Dumińska Agencja Ubezpieczeniowa ul. Kościuszki 21, 13-200 Działdowo. Podane dane będą przetwarzane w celu przedstawienia oferty, zawarcia i realizacji umowy, oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub przygotowania ofert usług ubezpieczeniowych w przyszłości. Podanie danych jest dobrowolne, niezbędne do zawarcia i realizacji umowy. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od wyżej wymienionych podmiotów informacji handlowych, w tym ofert ubezpieczeniowych, za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej oraz przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych lub automatycznych systemów wywołujących.
W celu ustalenia wysokości składki prosimy o wypełnienie formularza lub o kontakt z nami.
tel. 786 864 877
tel/fax 23 697 68 49