Numer rejestracyjny pojazdu

Marka pojazdu

Model

Pojemność

Rok produkcji

Ładowność (dotyczy pojazdów ciężarowych)

Przebieg

Wartość

Imię i nazwisko

PESEL

Adres

Wykonywany zawód

Data ur. najmłodszego dziecka

Data uzyskania prawa jazdy

Numer telefonu

Twój email

Informujemy, że administratorem danych osobowych jest Grażyna Helena Dumińska Agencja Ubezpieczeniowa ul. Kościuszki 21, 13-200 Działdowo. Podane dane będą przetwarzane w celu przedstawienia oferty, zawarcia i realizacji umowy, oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub przygotowania ofert usług ubezpieczeniowych w przyszłości. Podanie danych jest dobrowolne, niezbędne do zawarcia i realizacji umowy. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od wyżej wymienionych podmiotów informacji handlowych, w tym ofert ubezpieczeniowych, za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej oraz przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych lub automatycznych systemów wywołujących.